Kankergeneeskunde faalt ons



Ik kan niet stoppen met stilstaan ​​bij de gebreken van medicijnen. Ik heb onlangs beoordeeld en, die kritiek hebben op respectievelijk de psychiatrie en de geneeskunde als geheel. In dit bericht zal ik het hebben De keizer van alle kwalen, Siddhartha Mukherjee's geschiedenis van medicijnen tegen kanker.

Ondanks zijn grimmige onderwerp, Keizer werd een bestseller toen het in 2010 werd gepubliceerd (en won naast een Pulitzer-prijs en een PBS-serie), en met goede reden. Mukherjee is een begaafd schrijver en zijn status als insider, professor oncologie in Columbia, geeft zijn boek een dwingende persoonlijke dimensie. Hij houdt je in de ban met verhalen over patiënten, inclusief die van hem, wanhopig om te genezen, en artsen, inclusief hijzelf, wanhopig om ze te genezen.

Het emotionele effect van Keizer is dus heel anders dan die van Nihilisme en Fixers. De algehele toon van de laatste twee boeken is kritisch, met een rand van rechtschapen woede naar de medische gemeenschap. Keizeris daarentegen inspirerend. Mukherjee spreekt voor het grootste deel bewondering uit voor zijn volgoncologen. Maar de essentie van alle drie boeken is in wezen hetzelfde. Alle verhalen vertellen op grote schaal over wetenschappelijke arrogantie, reikwijdte en mislukking.

Middeleeuwse artsen, Mukherjee informeert ons, knipt tumoren uit, verbrandt ze en spoelt ze met zuur. Moderne onderzoekers probeerden voorbij deze primitieve methoden te komen door 'magische kogels' te vinden, die ziekten aanvallen zonder gezond weefsel te beschadigen. Maar tegen de 20theeuw, de belangrijkste behandelingen voor kanker waren chirurgie, bestraling en chemotherapie, die het lichaam snijden, verbranden en vergiftigen. Vroege chemotherapie, merkt Mukherjee op, werden geïnspireerd door mosterdgas, een chemisch wapen en straling oorzaken kanker.

Artsen bleven behandelingen "radicaler" maken in hun inspanningen om elk laatste spoor van kanker uit te roeien, zodat het niet zou terugkeren. Artsen snijden steeds meer weefsel uit het lichaam van patiënten en krijgen steeds hogere doses chemotherapie en bestraling toegediend, waardoor patiënten steeds dichter bij de dood komen. Artsen hielden zich aan een bravoure die Mukherjee beschrijft als "de eed van Hippocrates op zijn kop."

In 1933 citeerden chirurgen die maagkanker bespraken, goedkeurend een oude Arabier die zei: "hij is geen arts die niet veel patiënten heeft gedood." Bezorgdheid over de kwaliteit van leven van patiënten werd verweten als "verkeerde vriendelijkheid". In 1962 een afdeling waar kinderen waar meerdere chemotherapie-middelen werden toegediend, werd een "slagerij" genoemd.

Mukherjee schakelt over naar het politieke domein en vertelt hoe kankeronderzoeker Sydney Farber en filantroop Mary Lasker de kunst van marketing en fondsenwerving beheersten en de strijd tegen kanker in een kruistocht veranderden. Hun inspanningen culmineerden in de zogenaamde National Cancer Act, in 1971 ondertekend door Richard Nixon, die de federale financiering voor kankeronderzoek stimuleerde. Farber verzekerde het Congres: "We zullen in een relatief korte tijd enorme stappen zetten in het kankerprobleem."

Sceptici waarschuwden dat de verklaringen voor de naderende overwinning grof voorbarig waren en dat ze gelijk hadden. In 1986 meldden arts / statisticus John Bailar en co-auteur Elaine Smith dat de sterftecijfers voor kanker tussen 1962 en 1985 roos met 8,7 procent. "We verliezen de oorlog tegen kanker," kondigden ze aan. Het artikel 'schudde de wereld van de oncologie door zijn wortels', schrijft Mukherjee. In het daaropvolgende decennium stonden oncologen erop dat ze vooruitgang boekten. Maar in een artikel uit 1997 ',' presenteerden Bailar en Helen Gornik bewijs dat tussen 1970 en 1994, toen de financiering voor onderzoek sterk steeg, de sterfte aan kanker met 6 procent toenam.

Meer slecht nieuws volgde. In de jaren negentig werd beenmergtransplantaties – deels vanwege intensieve lobby door patiëntenbelangenorganisaties – ondanks hun complexiteit, toxiciteit en kosten een populaire therapie voor borstkanker. Wereldwijd werden ongeveer 40.000 vrouwen behandeld voor een kostprijs van $ 4 miljard. Transplantaties waren 'big business', schrijft Mukherjee, 'groot medicijn, groot geld, grote infrastructuur, grote risico's.' Een onderzoek uit 1999 wees uit dat transplantatietherapie 'geen waarneembare voordelen opleverde'. De behandeling gaf sommige vrouwen acute leukemie, wat 'ver' was erger dan de kankers waarmee ze waren begonnen. '

Er zijn echte overwinningen geweest, die Mukherjee detailleert. Onderzoekers hebben virtuele behandelingen gevonden voor bepaalde zeldzame soorten kanker, zoals lymfatische leukemie en Hodgkin-lymfoom, vooral bij kinderen. Ze hebben medicijnen ontwikkeld die de levensduur verlengen, zoals Herceptin en tamoxifen voor borstkanker en Gleevec voor leukemieën en andere vormen van kanker. En ze hebben de complexe biologie van kanker ontrafeld en herleid tot genen, hormonen, virussen en retrovirussen, evenals tot carcinogenen zoals die in sigaretten.

In een paragraaf aan het einde van zijn boek getiteld 'The Fruits of Long Endeavors' beweert Mukherjee dat het harde werk van oncologen eindelijk vruchten afwerpt. Tussen 1990 en 2005 daalde het aan de leeftijd gecorrigeerde sterftecijfer voor kanker door de VS met 15 procent, "een ongekende daling in de geschiedenis van de ziekte." Omdat het kankerpercentage toeneemt met de leeftijd, worden de sterftecijfers aangepast voor de veroudering van de bevolking. Mukherjee schrijft de daling toe aan achteruitgang in roken, evenals tests zoals mammogrammen en vooruitgang in chemotherapie.

Hij tempert zijn optimisme, suggererend dat hoe meer we leren over de afschuwelijk complexe, vormveranderende etiologie van kanker, hoe minder waarschijnlijk het lijkt dat we het voor eens en voor altijd zullen overwinnen. Kennis van de biologie van kanker "zal kanker waarschijnlijk niet volledig uit ons leven verwijderen," schrijft Mukherjee. Geen "eenvoudige, universele of definitieve remedie is in zicht – en zal dat waarschijnlijk nooit zijn." We moeten dit feit accepteren, zegt hij, en toch blijven vechten, waarbij we de extremen van waanvoorstellingen en defaitisme vermijden.

Dit is verstandig advies, en Keizer is een prachtig stukje wetenschapsjournalistiek, maar de insider-status van Mukherjee is zowel een zwakte als een kracht. Hij wil zijn collega's niet beledigen en als onderzoeker moet hij geloven dat zijn inspanningen vruchten zullen afwerpen. Ik bleef me afvragen hoe een meer neutrale geleerde – zoals Harrington of Stegenga – hetzelfde materiaal zou hebben behandeld, dat tot op heden is bijgewerkt. Zo'n geleerde heeft misschien de volgende punten naar voren gebracht:

* Kanker blijft ongeslagen. De daling die Mukherjee in 2010 vierde, heeft zich in een tempo van ongeveer één procent per jaar voortgezet. Het sterftecijfer in de VS is sinds 1991 met 27 procent gedaald, volgens de. Maar deze daling kwam na een lange toename die een piek bereikte in de vroege jaren 1990 en volgde op een toename van roken. De koppeling van kanker aan tabak, die leidde tot minder roken (een ander verhaal dat goed wordt verteld door Mukherjee), heeft waarschijnlijk meer levens gered dan alle andere wetenschappelijke ontwikkelingen in verband met kanker.

Het huidige sterftecijfer voor alle vormen van kanker in de VS. , sterfte aan longkanker, verreweg de grootste moordenaar, is teruggekeerd naar het percentage van 1970. Hoewel de sterftecijfers van sommige vormen van kanker, met name van de maag en borst, recentelijk zijn gedaald, zijn de sterftecijfers van lever-, pancreas- en hersenkanker toegenomen. Het absolute aantal doden door kanker blijft stijgen, van 278.561 in 1990 tot meer dan 400.000 in 2017.

* Tests doen meer kwaad dan goed. In Keizer, Mukherjee heeft een uitstekende bespreking van de grenzen van mammogrammen en andere tests voor kanker (die hij opnieuw bezoekt.) Hij merkt op dat screening sommige snelgroeiende kankers niet kan vangen, en het markeert tumoren die, als alleen gelaten nooit schade zou hebben veroorzaakt, een trend overdiagnose genoemd. Hij beweert echter dat testen heeft bijgedragen aan het verlagen van de sterftecijfers voor kanker.

Die claim lijkt steeds dubieuser. Om Mukherjee te parafraseren, betekent testen een inversie – of perversie – van de eed van Hippocrates om geen kwaad te doen. van screeningsmethoden voor kanker en andere ziekten bleek dat geen van hen de levensduur verlengt, wanneer alle oorzaken van sterfte in aanmerking worden genomen. Studies hebben aangetoond dat tests zoals en hebben geleid tot.

dat "meer schade dan voordeel wordt gecreëerd voor de meest gebruikte tests." De volgende passage verdient de nadruk: “Screening is big business: meer screening betekent meer patiënten, meer klinische inkomsten voor diagnostische en klinische afdelingen en meer overlevenden die zorg en follow-up nodig hebben. Critici worden geconfronteerd met felle tegenstand en niet veel veranderingen. Wij geloven echter dat een ingrijpende, radicale verandering dringend nodig is na meer dan vier decennia van enorme investeringen en falende verwachtingen. ”

* Het winstmotief corrumpeert het geneesmiddel tegen kanker. De kosten van kankerzorg in de VS, van $ 125 miljard in 2010. Mukherjee maakt zich zeker zorgen over stijgende kosten. , geeft hij uiting aan zijn bezorgdheid dat nieuwe immunotherapieën waaraan hij werkt honderdduizenden dollars per patiënt kosten, en meer dan een miljoen als nazorg inbegrepen is. Hij hoopt dat "continue, iteratieve verbeteringen" de medicijnen betaalbaar zullen maken.

Mukherjee is begrijpelijkerwijs terughoudend om zijn collega-oncologen te beschuldigen van kwade trouw, dat wil zeggen hebzucht. Maar afgelopen april meldde dat topfunctionarissen van Sloane Kettering Cancer Center “herhaaldelijk het beleid inzake financiële belangenconflicten heeft geschonden, waardoor een cultuur werd bevorderd waarin winst voorrang leek te geven boven onderzoek en patiëntenzorg. ”Sloane Kettering en andere kankercentra, die concurreren voor patiënten, gaven in 2015 $ 173 miljoen uit aan wat die misbruik maken van 'valse verwachtingen'.

De hevige concurrentie om subsidies kan ook nadelige gevolgen hebben. Sinds Nixon in 1971 de oorlog tegen kanker heeft verklaard, is het budget voor het National Cancer Institute gestegen van $ 400 miljoen . van de 53 'mijlpaal'-onderzoeken naar kanker bleek dat slechts 6 konden worden gereproduceerd. De zogenoemde heeft recentere, zeer geciteerde onderzoeken onderzocht. Tot nu toe zijn slechts 5 van de 14 zonder kwalificatie bevestigd.

* Kanker doodt minder mensen in landen die minder uitgeven aan zorg. , inclusief kankerzorg, dan enig ander land, maar. In tegendeel. Europa, dat veel minder uitgeeft aan kankerzorg dan de VS, heeft lagere sterftecijfers voor kanker,. Volgens landen als Mexico, Italië en Brazilië ook. Deze gegevens bevestigen de bezorgdheid dat de agressieve, dure Amerikaanse benadering van kanker meer kwaad dan goed doet.

In hun boeken pleiten Stegenga en Harrington ervoor dat psychiatrie en andere takken van geneeskunde spaarzamer, met meer nederigheid en voorzichtigheid worden beoefend. Stegenga noemt dit 'zachte medicijn'. Zacht medicijn tegen kanker betekent veel minder testen en behandelen, wat zou moeten leiden tot lagere kosten en een betere gezondheid.

Zacht medicijn tegen kanker lijkt onwaarschijnlijk in onze hyperkapitalistische cultuur. Het kan alleen wortel schieten als wij consumenten erom vragen en stoppen met aandringen op het krijgen van dubieuze tests en behandelingen. We kunnen nooit kanker genezen, die het gevolg is van de botsing van onze complexe biologie met entropie. Maar als we onze angst en hebzucht kunnen beteugelen, zal onze kankerzorg zeker verbeteren.

Verder lezen:

?

Zie ook mijn gratis online boek .