Hoe de banden van opioïden breken



Brett Muccino is een grote man met een krachtig frame op 6 voet, 3 centimeter lang, dus hij kan zich moeilijk voorstellen hoe hij door de smalle voorruit van zijn oude Ford Ranger had kunnen vliegen. "Het was een klein, klein ding," herinnert hij zich. Het verwoestende auto-ongeluk 1986 kraakte wervels in zijn nek en onderrug. Het lanceerde ook een 34-jarige strijd met chronische pijn en een haat-liefde relatie met de opioïden waarop hij vertrouwde om het te beheren.

Op een zonnige herfstdag werd Muccino uitgedost in een hoed en jas versierd met de woorden "Vietnam Veteraan" tijdens een bezoek aan het West Haven VA Medical Center in Connecticut. Hij liep stil door de lange gangen van gepolijst linoleum, licht gebogen over een rollator. Een slechte rug is niet de enige bron van ellende voor deze gepensioneerde verpleeghuisdirecteur. Diabetische zenuwbeschadiging – de VA schrijft zijn diabetes toe aan blootstelling in oorlogstijd aan Agent Orange – heeft zijn voeten en zijn handen pijnlijk, tintelend en onbetrouwbaar gemaakt. Hij lijdt ook aan chronische infecties rond een kunstmatige knie.

Muccino, nu 68, was na een lange en gevaarlijke reis met zeven operaties aan de wervelkolom en escalerende doses opioïden naar de opioïde herijkingskliniek van West Haven gekomen toen de operaties en fysiotherapie geen verlichting brachten. In de jaren negentig schakelden artsen hem over van kortwerkend Percocet naar 40 milligram per dag van een nieuw medicijn: langwerkend OxyContin. Binnen een paar maanden had hij twee keer de dosis nodig, maar 'ik kon er tenminste mee werken', zegt hij. Niemand vertelde hem dat het verslavend was. Hij kwam erachter wanneer een chirurg hem kort voor een rugprocedure afsneed. "Het was koud kalkoen zonder discussie over wat ik zou doormaken", herinnert hij zich. Binnen 48 uur was hij in een eerste hulp kamer verwoest door de pijn van de terugtrekking – schreeuwend van pijn, beven en niet in staat om voedsel tegen te houden. Terug op opioïden begon hij zijn recept aan te vullen door drugs op straat te kopen en later bij een gewetenloze arts, die dagelijks 320 milligram Oxy gebruikte. Hij probeerde af en toe schoon te worden, maar pijn bracht hem altijd terug.

In de zomer van 2016 was Muccino doodziek van de hele vicieuze cirkel. Nadat zijn laatste rugoperatie hem wat verlichting had gebracht, zei hij tegen zijn artsen: "Ik wil van alles af." Zijn timing was goed: een paar jaar eerder had de VA deze gespecialiseerde kliniek op minder dan een uur van zijn huis geopend. Het team hielp hem verschillende pijnbeheersingstechnieken te leren en gaf hem een ​​medicijn dat zowel de pijn vermindert als de ontwenningsverschijnselen onder controle houdt. Zo begon een langzame, vele maanden durende verlaging van Oxy die eindigde op zijn doel: nul.

Brett Muccino. Credit: Grant Delin

De worstelingen van Muccino komen vaak voor, maar de hulp die hij heeft ontvangen is zeldzaam. Terwijl de Amerikaanse sterfgevallen als gevolg van zowel legale als illegale opioïden explodeerden van 9.489 in 2001 tot 47.600 in 2017, begon het land met een breed optreden tegen de voorgeschreven pijnstillers. Gezondheidsautoriteiten, verzekeringsmaatschappijen, medische groepen en zelfs apotheken begonnen patiënten af ​​te snijden en de dosering sterk te beperken. De beperkingen hebben angst veroorzaakt bij de zeven miljoen tot 10 miljoen mensen die deze medicijnen gebruiken voor chronische pijn die voortkomt uit aandoeningen variërend van fibromyalgie tot ruggenmergletsels tot weefselschade achtergelaten door oorlogswonden of chirurgie. Hoewel illegale drugs (vooral illegale fentanyl) de meeste overdoses veroorzaken, waren beleidsmakers verontrust dat meer dan een derde van de sterfgevallen door opioïden gepaard ging met voorgeschreven pillen. In 2016 hebben de Centers for Disease Control and Prevention een richtlijn uitgegeven die artsen eraan herinnert dat de medicijnen alleen mogen worden gebruikt als laatste redmiddel voor chronische pijn. Het waarschuwde tegen het voorschrijven van dagelijkse doses boven 50 milligram morfine-equivalenten (MME's zijn een manier om de doses van verschillende opioïden te vergelijken). Staten kwamen ook in actie. Ten minste 36 uitgegeven beleid of richtlijnen die op een bepaalde manier de hoeveelheid opioïden die artsen konden voorschrijven beperkt. Bovendien hebben veel artsen de CDC-richtlijn verkeerd geïnterpreteerd als een harde limiet voor de dosering – zelfs voor langdurige gebruikers. Tegen 2017 had bijna 70 procent van de huisartsgeneeskundigen minder medicijnen voorgeschreven en bijna 10 procent stopte met het aanbieden ervan, volgens een Boston Globe enquête.

Het abrupt afsnijden van patiënten is echter een gevaarlijke praktijk die ervoor kan zorgen dat hun pijn toeneemt en hen ertoe brengt om zich tot straatdrugs of zelfmoord te wenden, waarschuwen experts. "Het zorgt voor een intense destabilisatie, zowel medisch als psychologisch," zegt pijnpsycholoog Beth Darnall van de Stanford University School of Medicine. Ze was een van de 92 experts en advocaten die in september 2018 een open brief aan de federale pijnbeheersgroep hebben geschreven met de waarschuwing 'een alarmerende toename van meldingen van patiënten die lijden aan zelfmoorden'. Afgelopen april ondernamen zowel de CDC als de Food and Drug Administration actie om artsen voor deze risico's te waarschuwen.

Het lijdt geen twijfel dat koude kalkoenafscheidingen slecht zijn, maar helaas is er veel minder duidelijkheid over hoe de opioïdenafhankelijkheid bij chronische pijnpatiënten het beste kan worden verminderd. Er was nooit veel wetenschap om het gebruik van deze krachtige medicijnen maanden en jaren achter elkaar te rechtvaardigen en kostbaar weinig om te laten zien hoe de koers te keren. Gelukkig begint onderzoek, aangewakkerd door een toestroom van federale dollars, de weg te wijzen. Een van de eerste bevindingen: het afbouwen van gebruikers op lange termijn lijkt het beste te werken wanneer het zeer langzaam wordt gedaan, met nauw geïndividualiseerde aandacht en instructie op alternatieve manieren om met pijn om te gaan – ongeveer zoals Muccino is geholpen. Verrassend genoeg suggereren sommige onderzoeken dat veel patiënten zich beter voelen bij lagere doses of helemaal niet, omdat bijwerkingen zoals lethargie, mentale mist en extreme constipatie verdwijnen. Een nieuwe gids voor dosisverlaging, uitgegeven in oktober vorig jaar door het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS), onderschrijft deze go-slow, collaboratieve, "patiëntgerichte" technieken.

Veel belangrijke vragen blijven onderwerp van lopende studies, waaronder fundamentele kwesties zoals wanneer deze medicijnen geschikt blijven voor chronische pijn en bij welke doses, wie echt moet worden afgebouwd van opioïden, en hoe het het beste kan worden aangepakt wanneer patiënten terughoudend en angstig zijn . "De pijnonderzoeksvraag die op dit moment waarschijnlijk de grootste impact op de samenleving heeft, is: wat is de veiligheid en effectiviteit van opioïden op de lange termijn?", Zegt Sean Mackey, hoofd van de afdeling pijngeneeskunde bij Stanford. "De realiteit is dat we het niet weten." Maar langzaam en zeker komen er antwoorden om de grote Amerikaanse liefdesaffaire met opioïden veilig te ontspannen.

De opioïde attractie

Het idee dat opioïden een geschikte keuze zijn voor chronische pijn – die langer dan drie maanden aanhoudt – ontstond halverwege de jaren negentig. Het was een periode waarin de medische gemeenschap pijn in het algemeen serieuzer begon te nemen en deze 'het vijfde vitale teken' noemde (na bloeddruk, pols, ademhalingssnelheid en temperatuur). Het was ook toen OxyContin, een uitgebreide versie van het opioïde oxycodon, met veel fanfare werd geïntroduceerd, samen met enkele ernstig misleidende beweringen over de veiligheid op lange termijn en het niet-verslavende karakter – beweringen die later het onderwerp werden van rechtszaken van miljoenen dollars. Daarvoor werden natuurlijke opiaten zoals morfine en synthetische opioïden zoals oxycodon voornamelijk gebruikt voor acute kortdurende pijn, kanker en palliatieve zorg. Volgens een CDC-analyse zijn de voorschriften voor opioïden verviervoudigd tussen 1999 en 2010.

De medicijnen werden gezien als een goedkoop alternatief voor de gouden standaardbehandeling voor hardnekkige chronische pijn: interdisciplinaire pijnbeheersings- en revalidatieprogramma's waarbij een team van psychologen, artsen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten betrokken zijn en andere specialisten die gedurende meerdere weken met een patiënt werken in gespecialiseerde klinieken. Die benadering is veel arbeidsintensiever dan het nemen van een pil, maar richt zich op de 'biopsychosociale' aard van chronische pijn – het feit dat wat een persoon voelt niet geheel wordt bepaald door het afvuren van zenuwvezels maar kan worden beïnvloed door de gemoedstoestand, persoonlijkheid, sociale context en zelfs de betekenis die een persoon hecht aan pijn. "Als je pijn betekent dat je kanker erger wordt, is het veel minder draaglijk dan als het betekent dat je hard hebt getraind voor de marathon of je hebt een aardige baby," merkt Mark Sullivan op, een psychiater aan het University of Washington's Center voor Pijnverlichting in Seattle.

Hoewel opioïden plotseling massaal werden voorgeschreven aan mensen met slechte rugpijn en allerlei langdurige aandoeningen, hadden de meeste onderzoeken alleen naar hun effecten gekeken gedurende zes weken of minder. Dat was duidelijk niet genoeg tijd om de fysieke en psychologische afhankelijkheden die zich in de loop van maanden en jaren ontwikkelen, te observeren of hoe, naarmate het lichaam aan de medicijnen gewend is, mensen vaak hogere hoeveelheden nodig hebben die het risico op ademhalingsproblemen, duizeligheid en levensbedreigende overdoses verhogen.

In die tijd hadden enkele artsen last van de kenniskloof. Opioïde-onderzoeker Erin Krebs zat halverwege de jaren negentig op de medische school. Ze herinnert zich dat ze verrast en sceptisch was dat medicijnen die nooit langdurig waren bestudeerd, maanden en jaren achtereen werden voorgeschreven. Krebs, nu hoofd van de algemene interne geneeskunde bij het Minneapolis VA Health Care System, onderzoekt manieren om de zogenaamde legacy-patiënten van het opioïde tijdperk te helpen pijn te bestrijden met veiligere doses. Maar ze onderzoekt ook de meer fundamentele vraag of opioïden ooit een geldige keuze zijn voor langdurige pijn. Vorig jaar publiceerde ze de eerste gerandomiseerde studie om opioïden rechtstreeks te vergelijken met niet-opioïde pijnstillers – variërend van populaire ontstekingsremmers zoals ibuprofen tot zenuwpijnstillers zoals gabapentine – gedurende een heel jaar. Haar team volgde 240 patiënten met matige tot ernstige rug- of gewrichtspijn en vond dat de nonopioïde groep gemiddeld minder intense pijn en minder bijwerkingen rapporteerde. Toen ze de studie in 2010 voorstelde, zegt Krebs: "de veronderstelling was zo sterk dat opioïden beter waren, sommige mensen vonden het onethisch om te zeggen dat sommige patiënten geen opioïden konden krijgen!"

Krebs heeft sindsdien verder bewijs gevonden dat opioïden een slechte keuze kunnen zijn voor chronische pijn. Op een pijnconferentie in 2018 presenteerde ze enkele schokkende voorlopige gegevens van een langetermijnstudie van 9.245 veteranen die zes maanden of langer opioïden gebruikten. Slechts een kwart van de deelnemers beoordeelde de effectiviteit van hun pijnbehandeling als zeer goed of uitstekend, en 80,9 procent zei dat hun pijn in hun hele lichaam was – een symptoom dat een vermoedelijke bijwerking van het geneesmiddel zou kunnen weerspiegelen: een pijnsyndroom genaamd opioïde-geïnduceerde hyperalgesie. "Mijn eerste indruk was gewoon wow," vertelde Krebs me. “Deze mensen zijn echt ziek. We hebben deze mensen niet gerepareerd. '

Hoe te bezuinigen

Wanneer het risico op opioïden groter lijkt dan de voordelen – als patiënten de medicijnen misbruiken of bijvoorbeeld overdosis-gerelateerde symptomen vertonen – sporen de nieuwe HHS-richtlijnen artsen aan om afbouw te overwegen. De centrale vragen worden vervolgens hoe dat te doen zonder meer pijn en wanhoop te veroorzaken en wat te bieden voor pijnverlichting. In een ideale wereld zouden patiënten met hardnekkig lijden naar de interdisciplinaire pijn- en revalidatieklinieken gaan, die een goede staat van dienst hebben bij het overschakelen van patiënten van opioïden naar andere manieren om pijn te behandelen. Maar veel van deze klinieken sloten toen de medische gemeenschap opioïden omarmde, en behandeling bij degenen die overblijven is duur. Er wordt dus gezocht naar goedkopere, praktische benaderingen. In 2018 publiceerde Darnall een van de eerste artikelen om een ​​antwoord te geven: een zeer langzame, gepersonaliseerde dosisreductie.

In een pilotstudie met 68 patiënten gepubliceerd in JAMA Interne geneeskunde, Darnall toonde aan dat in de loop van vier maanden, de 51 personen die het onderzoek voltooiden, hun opioïde doseringen gemiddeld bijna de helft konden verlagen zonder de pijn te verergeren. Ze kregen zorgvuldige begeleiding van een wijkarts en een zelfhulpboek. Een langzame reductie was vooral kritisch tijdens de eerste vier weken, zegt ze, toen de dosering met niet meer dan twee stappen van 5 procent werd verlaagd. Dat is aanzienlijk minder dan de 10 procent per week die oorspronkelijk werd voorgesteld in de "pocket guide" van de CDC 2016 voor het verminderen van opioïden en in lijn met de bijgewerkte versie van de HHS.

"Als we deze microdosisverlagingen doen, kunnen patiënten zich ontspannen in het proces, een gevoel van vertrouwen krijgen bij hun arts en ook bij zichzelf", legt Darnall uit. "Hun grootste zorg is verhoogde pijn." Het doel, benadrukt ze, was niet om op nul te komen, maar op "de laagste comfortabele dosis." Vier deelnemers slaagden erin om volledig af te bouwen, zegt ze, "maar vier mensen deden het niet" t toegeven of hun dosis zelfs verhogen, 'en 17 stopten met de proef. Er was met name geen verband tussen de dosis van een patiënt aan het begin van het onderzoek of hoe lang de persoon opioïden had gebruikt en zijn of haar vermogen om te bezuinigen.

Darnall staat te popelen om te bepalen of extra hulpmiddelen meer patiënten kunnen helpen succesvol te worden. Met financiering van het Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), een bureau opgericht door de Affordable Care Act 2010, houdt ze nu toezicht op een eenjarige studie met 1365 chronische pijnpatiënten genaamd EMPOWER (voor effectief management van pijn en zonder opioïden) Manieren om de verlichting te verbeteren). Vijfhonderd van de patiënten willen niet afbouwen en zullen vasthouden aan hun huidige opioïdenbehandeling, die als controlegroep dient. De anderen worden willekeurig toegewezen aan een van de drie behandelingen. Eén groep herhaalt eenvoudig de methoden van Darnall's pilotstudie. Een ander zal dat regime doen en krijgt acht wekelijkse sessies van groep cognitieve gedragstherapie (CBT) voor pijn, een soort psychologische counseling op korte termijn die zich richt op het veranderen van patronen van gedachten en overtuigingen om gedrag en gevoelens te beïnvloeden. De derde groep zal ook het pilootprotocol volgen en zes wekelijkse groepsworkshops over pijn "zelfmanagement" toevoegen.

Pijn zelfmanagement is een goedkope interventie geleid door getrainde collega's in plaats van gezondheidswerkers, maar het is nooit onderzocht in de context van opioïde tapering. De methode, ontwikkeld door Stanford gezondheidsvoorlichter Kate Lorig, neemt deelnemers mee door een zeer gestructureerde reeks activiteiten, lessen en discussies die hulpmiddelen bieden voor het omgaan met pijn en het terugwinnen van een actiever leven. Tijdens een typische sessie maken patiënten wekelijkse 'actieplannen' om iets te doen dat ze hebben vermeden vanwege pijn, zoals een dagelijkse wandeling of een kast opruimen, en verslag uitbrengen over hun voortgang. Ze leren oefeningen om pijnlijke gewrichten op te warmen en te brainstormen over betere manieren om met artsen te communiceren. Deelnemers zeggen dat het samenzijn met anderen die chronische pijn begrijpen – inclusief de groepsleiders – inspiratie, ondersteuning en verantwoording biedt. "Je realiseert je dat iedereen in een vergelijkbare boot zit, en dat helpt," zegt Sylvia Nomikos, een gepensioneerde lerares met ernstige spinale stenose, die een zelfmanagementworkshop in Pleasantville, NY volgde. Twee studies van dit type interventie hebben geconstateerd dat deelnemers rapporteer blijvende vermindering van pijn, invaliditeit, depressie en gezondheidsgerelateerde angstgevoelens.

Het team van Darnall zal beoordelen hoe de methode voor zelfmanagement van pijn zich verhoudt tot duurdere CBT in haar EMPOWER-onderzoek en of een van beide het basis, langzaam afnemende protocol verbetert. Onderweg zullen ze ook gegevens verzamelen over het gebruik van marihuana en cannabisproducten door deelnemers om te zien welke impact ze hebben op opioïdenreductie en vice versa. De behoefte aan dergelijk onderzoek is dringend, zegt Darnall. Het maakt niet uit welke interventies er het beste uitkomen, als de resultaten voor een groep overeenkomen of die van haar pilotonderzoek overtreffen, zal ze een veilige, praktische en economische manier hebben aangetoond om opioïden af ​​te bouwen die overal in gemeenschappen kunnen worden uitgevoerd.

Terugtrekking vergemakkelijken

Andere onderzoekers, waaronder Sullivan en Krebs, testen ook praktische, goedkope manieren om pijnpatiënten te helpen hun afhankelijkheid van opioïden te verminderen die, indien succesvol, kunnen worden opgeschaald om aan de enorme behoefte van het land te voldoen. Krebs leidt een grote proef, ook gefinancierd door PCORI, waarbij 500 Amerikaanse veteranen telefonisch samenwerken met een apotheker om de veiligheid en werkzaamheid van hun medicijnregime te optimaliseren. Nog eens 500 zullen worden toegewezen aan een multidisciplinair team (een arts, psycholoog en apotheker of fysiotherapeut) dat minder nadruk zal leggen op medicijnen als de oplossing en zich meer zal richten op het bereiken van persoonlijke doelen en een betere kwaliteit van leven, zelfs als hun pijn niet kan worden genezen . De studie zal ook kijken naar het nut van een medicijn dat is ontworpen om ontwenning te vergemakkelijken.

"Niemand is verplicht om in dit onderzoek af te bouwen", merkt Krebs op, maar deelnemers die hoge doses opioïden gebruiken, zullen worden voorgelicht over hun risico's. Degenen die ervoor kiezen om af te bouwen, worden willekeurig toegewezen om dit te doen met of zonder de hulp van buprenorfine-naloxon (de generieke versie van Suboxone), een medicijn dat een opioïde pijnstiller combineert met een opioïde-blokkeerder en pijnverlichting vermindert, ontwenningsverschijnselen vermindert en heeft een relatief laag risico op overdosering. "We weten dat dit medicijn werkt in de opioïdenverslaving", legt Krebs uit, "dus we vragen ons af of het ook mensen kan helpen in een context van pijnbehandeling."

De Opioïde Herbeoordeling Kliniek in West Haven, waar Muccino wordt behandeld, is een site in Krebs 'studie. De directeur, Will Becker, biedt routinematig buprenorfine-naloxon aan patiënten om hun opioïdengebruik te verminderen. Ongeveer tweederde zegt ja, waaronder Muccino. Becker gelooft dat het medicijn "een zachte landing" biedt aan mensen die jarenlang opioïdafhankelijk zijn geweest. Hij denkt ook dat alleen het presenteren van keuzes aan patiënten een groot verschil maakt in hun vermogen om af te bouwen: "Het hebben van een optie stelt hen in staat."

Opioïde tapering in de kliniek van Becker benadrukt het bereiken van functionele doelen die zijn gedefinieerd door patiënten. Deze kunnen weer aan het werk gaan of eerder uit bed komen. "We proberen SMART-doelen te bereiken: specifiek, meetbaar, actiegericht, realistisch en tijdsgebonden", legt Becker uit. "Dit zijn discrete, echte dingen waarmee ze zich kunnen inleven – dingen die pijn heeft weggenomen."

Voor Muccino was een belangrijk doel om te genieten van de tijd met zijn zeven kleinkinderen of, zoals hij het uitdrukte, "mijn kleinkinderen zo lang mogelijk te kunnen zien groeien – door schone ogen." Hij betreurt het dat hij veel van de kindertijd van zijn eigen kinderen mist : “Ik werkte 60 tot 70 uur per week en ik had veel medicijnen. Ik zou thuiskomen en flauwvallen op de bank. ”Het gebruik van buprenorfine-naloxon onder toezicht van Becker hielp hem te stoppen met het volledig innemen van de OxyContin.

Een handvol studies en klinische ervaringen suggereren dat wanneer patiënten hun eerste angsten voorbij zijn, velen zich beter voelen bij lagere doses of opiaten achterlaten. De onderliggende pijn zal niet noodzakelijkerwijs veranderen, zegt Stanford's Mackey, maar bij lage doses "wat ik zie is dat ze zich levendiger, alerter en bewuster voelen." Dit is vermoedelijk omdat opiaatverbindingen – inclusief die in ons eigen lichaam – werken op verschillende systemen in de hersenen, inclusief die die emoties en aandacht reguleren. "Wanneer je die systemen (met medicijnen) overspoelt, word je na verloop van tijd bot." Toch is er een minderheid van patiënten die het slechter doet, en pijnspecialisten maken zich zorgen over deze groep, vooral in een tijd waarin patiënten onder druk worden gezet om te bezuinigen . Ze wijzen erop dat niet iedereen gespeend of zelfs taps kan worden van opioïden, en niet iedereen zou moeten zijn (zie "Wanneer blijf je bij opioïden" hieronder).

Voorbij opioïden

Het pad weg van opioïden betekent dat er in het begin minder patiënten op moeten worden gestart en dat andere behandelingen toegankelijker moeten worden gemaakt – inclusief fysieke en gedragstherapieën en tal van niet-opioïde medicijnen die worden gebruikt om pijn te bestrijden. Het eerste deel is eenvoudiger en gebeurt nu al: een groot onderzoek dat vorig jaar werd gepubliceerd, toonde aan dat de eerste opioïdrecepten met 54 procent daalden tussen juli 2012 en december 2017. Wat moeilijker is, is het veranderen van de medische praktijk en de verwachtingen van patiënten over hoe chronische pijnbehandeling eruit ziet. Zoals Sullivan opmerkt: "Er is geen betere manier om uw patiënt gelukkiger te maken dan hem wat OxyContin te geven, omdat hij zich beter voelt in de auto op weg naar huis van de apotheek." Andere therapieën, merkt hij op, hebben de neiging langzamer te werken: “Ze kunnen je slechter laten voelen voordat ze je beter laten voelen. Ze kunnen veel werk zijn ', zoals het geval is met fysiotherapie of gedragstherapie.

Het zou helpen als artsen, vooral die in de eerstelijnszorg, betere training kregen in het beoordelen en behandelen van pijn, een probleem dat werd opgemerkt door de federale nationale pijnstrategie die in 2018 werd vrijgegeven. (Amerikaanse medische studenten krijgen slechts vier tot 12 uur instructie over pijn , volgens een onderzoek uit 2011. Dierenartsen krijgen in vergelijking 28 uur, zegt Darnall.) De strategie wijst er ook op dat 'het grote publiek' baat zou hebben bij een beter begrip van de complexiteit van pijn en hoe deze te beheersen.

Muccino heeft dat begrip verworven. Tegenwoordig, naast een lage dosis buprenorfine-naloxon, beheert hij zijn pijn met ontspanning, afleiding en methoden die hij in CBT heeft geleerd. Thuis pijpt hij enkele James Taylor-nummers door zijn oordopjes, strekt zich uit en versterkt met fysiotherapieoefeningen. Hij beschouwt zichzelf als een gelukkig gezin, dus als het moeilijk wordt, zegt hij: 'Ik speel met mijn kleinkinderen. Ik ga een ritje maken. Alles behalve een pil nemen. '

Wanneer blijf je bij opioïden

Hoewel onderzoekers bepalen hoe pijnpatiënten het beste kunnen worden gespeend van hoge doses opioïden, is het vrij duidelijk dat niet iedereen kan of moet bezuinigen. De CDC heeft mensen met pijn expliciet vrijgesteld van kanker of sikkelcelanemie van de waarschuwingen over het voorschrijven van de medicijnen. Bovendien zullen experts vaak aarzelen om te knoeien met patiënten die zoveel pijn lijden dat hun leven op het scherp van de snee in balans is. Andrea Anderson, een pleitbezorger die uitvoerend directeur was van de Alliantie voor de behandeling van hardnekkige pijn, vertelt verhaal na verhaal van mensen in extremis – een man die 20 minuten elektrocutie overleefde, een patiënt die in vlammen was opgegaan – die afhankelijk waren van grote hoeveelheden opioïden maar die niet durven af ​​te bouwen. Niemand moet daartoe worden gedwongen, zijn experts het erover eens.

Clinici hebben ook patiënten gezien die stabiel en functioneel blijven in een constante dosis, banen behouden, voor hun gezin zorgen, hun dosering niet escaleren. "We hebben jongens die jaren op 15- tot 20-milligram morfine-equivalenten (MME's) blijven en het goed doen", zegt Will Becker, die de Opioid Reassessment Clinic leidt in het VA Medical Center in West Haven, Conn., Hoewel hij geeft toe dat "ik nog veel meer heb gezien die geen lage doses hebben gebruikt en het slecht doen."

Nadine Hagl. Credit: Grant Delin

De lastigste vragen rijzen bij patiënten die hoge doses krijgen, blijven worstelen met pijn en een algeheel slechte kwaliteit van leven, maar die niet willen afbouwen. Vaak zijn deze patiënten medisch complex, met een verscheidenheid aan fysieke of psychische aandoeningen die het moeilijk maken om uit elkaar te plagen welk deel van hun pijn wordt veroorzaakt door een onderliggend biologisch probleem, wat het gevolg is van bijwerkingen van het geneesmiddel en wat voortkomt uit andere aandoeningen die hen treffen. "Hier komen we in de grijze zone", zegt Sean Mackey, hoofd van de afdeling pijngeneeskunde aan de Stanford University. “We moeten de aanpak voor elke patiënt personaliseren en samenwerken. Er is hier geen one-size-fits-all. '

Niet alle patiënten doen het goed met tapering, zelfs als het langzaam en voorzichtig wordt gedaan. Neem Nadine Hagl, een 53-jarige legerveteraan die na vele jaren met hoge dosis Percocet (een combinatie van oxycodon-acetaminophen) naar de kliniek van Becker werd verwezen. Hagl is op verschillende manieren medisch complex. Naast pijnlijke artritis waardoor ze afhankelijk is van een wandelstok, lijdt ze aan PTSS en droeg ze 240 pond op haar 5-voet, 1-inch frame voordat ze in 2014 een maag-bypass-operatie onderging en 130 pond verloor. Haar gerouteerde darm kan geen niet-steroïde ontstekingsremmende pijnstillers verdragen, wat anders een alternatief kan zijn voor opioïden, noch reageert ze goed op buprenorfine, een medicijn dat wordt gebruikt om opioïde ontwenning te verminderen. Hagl is ook psychosociaal complex, gezien haar PTSS-diagnose en het feit dat zij de alleenstaande moeder is van een zoon die in het autismespectrum zit. Hagl werkte in samenwerking met het team van Becker te goeder trouw om een ​​aantal alternatieven voor opioïden te proberen, maar haar pijn laaide op. Ze kwamen overeen haar terug te brengen naar Percocet, samen met een reeks niet-medicamenteuze therapieën, maar specificeerden een lagere dosis dan voorheen en nauwlettend toezicht.

Pijn- en verslavingsspecialisten zijn het erover eens dat patiënten die langdurig opioïden blijven gebruiken, zorgvuldig moeten worden gecontroleerd op bijwerkingen en op tekenen van misbruik. Alle 50 staten hebben voorschriftbewakingsprogramma's waarmee clinici kunnen detecteren of een patiënt dubbel dompelt met een andere voorschrijver en zichzelf in gevaar brengt.

Gezien alle druk om het gebruik van opioïden te verminderen, is het waarschijnlijk dat het aantal mensen dat deze medicijnen op lange termijn gebruikt, zal blijven dalen. Mark Sullivan, een pijnpsychiater aan de Universiteit van Washington, herinnert zich het spaarzame gebruik van deze verdovende middelen die heersten toen hij 30 jaar geleden het veld betrad. "Ik denk dat we op het punt zullen komen dat, zoals het was toen ik begon, opioïden zeer nuttig zijn en alleen in uitzonderlijke omstandigheden op korte en lange termijn moeten worden gebruikt."

– C.W.